「ヒヤリハット報告書を書いてと言われても、何を書けばいいのか分からない」
「起きたことは分かっているけれど、文章にするのが苦手」
「原因や再発防止策まで考えると手が止まってしまう」
介護現場で働いていると、このようにヒヤリハット報告書の書き方に悩むことは珍しくありません。
しかし、ヒヤリハット報告書で大切なのは、きれいな文章を書くことではありません。
重要なのは、
何が起きたのか
↓
その場でどう対応したのか
↓
なぜ起きた可能性があるのか
↓
次にどう防ぐのか
を、他の職員にも分かる形で残すことです。
厚生労働省が2025年11月に公表した「介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン」でも、ヒヤリハットは事故を未然に防ぎ、ケアの質を高めるための重要な情報と位置付けられています。
この記事では、介護現場におけるヒヤリハット報告書について、5W1Hを使った基本的な書き方から、原因・再発防止策の考え方、転倒・誤薬・食事・入浴などの事例別例文まで分かりやすく解説します。
「ヒヤリハットが書けない」と悩んでいる方は、まずはこの記事の型をそのまま使ってみてください。
介護のヒヤリハットとは？事故につながる前の「危険のサイン」
ヒヤリハットとは、事故や大きな被害には至らなかったものの、「一歩間違えば事故につながっていた」「危ないと感じた」といった出来事や気づきを指します。
例えば、
- 利用者が立ち上がってふらついたが、職員が支えて転倒を防いだ
- 別の利用者の薬を渡そうとして、服薬前に間違いへ気づいた
- 車椅子のブレーキをかけずに移乗を始めそうになった
- 食事中にむせ込みがあったが、窒息には至らなかった
といったケースです。
厚生労働省の最新ガイドラインでは、「少し気になる」程度の小さなヒヤリハットも、将来起こり得る事故を未然に防ぎ、ケアの質を高める貴重な情報になるとされています。
ヒヤリハットと介護事故の違い
ヒヤリハットと事故を簡単に整理すると、次のようになります。
| 状況 | ヒヤリハットの例 | 事故の例 |
|---|---|---|
| 転倒 | ふらついたが職員が支えた | 実際に転倒した |
| 誤薬 | 別利用者の薬を渡す前に気づいた | 誤った薬を実際に服用した |
| 食事 | むせ込んだが落ち着いた | 窒息・誤嚥等が発生した |
| 移乗 | 車椅子が動いたが事故になる前に止めた | 移乗中に転落した |
| 入浴 | 浴室で滑りそうになった | 実際に転倒・負傷した |
ただし、「どこからを事故として扱うか」「どの事故を自治体へ報告するか」は、事故の内容や自治体、法人・事業所のルールによって異なる場合があります。
実際に事故や負傷などが発生した場合は、施設内の判断だけで完結させず、所属する事業所の事故対応マニュアルや自治体の基準も確認してください。
なぜ介護現場ではヒヤリハット報告書を書くの？
「何も起こらなかったのだから、わざわざ書かなくてもよいのでは？」
と思う方もいるかもしれません。
しかし、ヒヤリハットには事故になる前だからこそ得られる情報があります。
事故になる前の危険を見つけるため
利用者が転倒しそうになったというヒヤリハットがあれば、
- 歩行状態が変化している
- 床に滑りやすい場所がある
- 手すりが不足している
- 見守り方法が現在の状態に合っていない
など、事故につながる要因が隠れている可能性があります。
事故が起きてから改善するよりも、ヒヤリハットの段階で気づいて対策できれば、重大な事故を防げる可能性があります。
他の職員と情報を共有するため
介護は一人で行う仕事ではありません。
日勤職員が気づいた小さな変化を、夜勤職員が知らなければ、同じ危険な状況が繰り返される可能性があります。
報告書として残しておけば、
「A様は午後になると自分で立ち上がることが増えている」
「この場所では車椅子が動きやすい」
といった情報をチームで共有できます。
原因を分析するため
ヒヤリハットが起きた原因は、職員一人の行動だけとは限りません。
利用者の身体状態、環境、福祉用具、業務手順、人員配置など、複数の要因が重なっている場合があります。
報告書を残すことで、後から状況を整理しやすくなります。
ケアや業務手順を改善するため
ヒヤリハットの最終目的は、「報告書を提出すること」ではありません。
次の事故を防ぐことです。
厚生労働省の最新ガイドラインでも、ヒヤリハットや事故情報を収集・管理・分析し、事故の未然防止や再発防止へ活用することが重要とされています。
ヒヤリハット報告書に書く基本項目
ヒヤリハット報告書が苦手な方は、最初から長い文章を書こうとしないことがポイントです。
まずは5W1Hで事実を整理しましょう。
まずは5W1Hで状況を整理する
| 要素 | 意味 | 記載例 |
| When | いつ | 8月31日14時30分頃 |
| Where | どこで | 2階食堂入口 |
| Who | 誰が | A様、介護職員B |
| What | 何が起きた | 車椅子から立ち上がった |
| Why | なぜ・目的 | トイレへ向かおうとしていた |
| How | どうなった | 職員が支え、転倒を回避した |
これだけでも、出来事の骨組みができます。
ただし、介護現場のヒヤリハットでは5W1Hを書くだけで終わりではありません。
「事実→対応→原因→再発防止」で考える
おすすめなのは、次の4つに分けて書く方法です。
①事実
何が起きたのか。
↓
②対応
その場で何をしたのか。
↓
③原因
なぜ起きた可能性があるのか。
↓
④再発防止
次回はどうするのか。
この順番にすると、報告書が単なる「出来事の記録」ではなく、事故防止へつながる情報になります。
【5分で書ける】介護のヒヤリハット報告書の書き方
文章を書くのが苦手な方は、次の5ステップで進めてみましょう。
STEP1｜起きた事実だけ箇条書きにする
最初から文章にする必要はありません。
例えば、
- 15:00頃
- 食堂
- A様
- 車椅子
- 自分で立ち上がった
- 職員が支えた
- 転倒なし
と書き出します。
これなら1分ほどでも整理できます。
STEP2｜時系列に並べる
次に、何が起きたかを時間の流れに沿って並べます。
例えば、
- A様が食堂で車椅子に座っていた
- A様が突然立ち上がった
- 身体が前方へふらついた
- 近くにいた職員が身体を支えた
- 転倒はなかった
という形です。
報告を受ける人にとっては、時系列になっているだけでも状況がかなり理解しやすくなります。
STEP3｜その場で行った対応を書く
次に、ヒヤリハット発生後に行った対応を書きます。
例えば、
- 利用者の身体状態を確認した
- 看護職員へ報告した
- 車椅子へ座ってもらった
- トイレ誘導を行った
- フロア職員へ情報共有した
などです。
STEP4｜原因を考える
原因は「誰が悪かったのか」を探すものではありません。
利用者・職員・環境・設備など、複数の方向から考えます。
例えば、
- A様は普段から自分でトイレへ行こうとすることがある
- トイレへ行きたい時間帯と職員が把握していなかった
- 職員から見えにくい位置に座っていた
- 車椅子から立ち上がりやすい状態だった
と整理できます。
STEP5｜再発防止策を具体化する
最後に、
次回は何を変えるのか
を書きます。
「今後は注意する」ではなく、
- 排泄パターンを職員間で共有する
- 14時30分頃にトイレの声掛けを行う
- 見守りしやすい席を検討する
- 車椅子や座位姿勢を再評価する
など、行動に落とし込みます。
【完成例】5W1Hを使ったヒヤリハットの書き方
実際に、一つのケースを報告書へ変えてみましょう。
まずはメモを書く
When
15:00頃
Where
食堂入口
Who
A様
What
車椅子から立ち上がった
Why
トイレへ行こうとしていた
How
前方へふらついたところを近くの職員が支えた。転倒なし。
ここから文章にします。
ヒヤリハット報告書の例文
15時頃、食堂入口付近で車椅子に座っていたA様が、自ら立ち上がろうとした。立ち上がった直後に身体が前方へふらついたため、近くにいた職員が身体を支えた。転倒はなく、本人から痛み等の訴えもなかった。本人へ確認したところ「トイレに行きたかった」と話されたため、その後トイレへ誘導した。
原因を書くなら、
A様が午後にトイレへ行こうと自ら立ち上がることがあるという情報を、職員間で十分共有できていなかった。また、職員から見えにくい位置に座っていたことも要因として考えられる。
再発防止策は、
A様の排泄時間帯を職員間で共有し、14時30分頃を目安にトイレの声掛けを行う。また、フロア内での座席位置について見守りしやすい場所を検討する。
とすると、状況から対策までつながります。
ヒヤリハットは「事実」と「推測」を分けて書く
ヒヤリハットを書くうえで非常に重要なのが、確認できた事実と職員の推測を混ぜないことです。
厚生労働省の最新ガイドラインでも、原因分析では事実と推測を明確に分けることが示されています。
NG例
A様は寂しかったため居室から出ようとした。
「寂しかった」という部分は、本人から確認していなければ職員側の推測です。
OK例
A様が居室のドアを開け、廊下へ出ようとしていた。
これは職員が確認した事実です。
本人が実際に、
「一人で寂しかった」
と話したのであれば、
A様へ理由を確認したところ「一人で寂しかった」と話された。
と書けます。
「見たこと」「聞いたこと」「考えたこと」を分ける
迷った場合は、
見たこと
＝事実
本人が話したこと
＝本人の発言
職員が考えたこと
＝推測・考察
と分けてみましょう。
この区別だけでも、報告書の精度は大きく上がります。
ヒヤリハット報告書で避けたい5つのNGな書き方
NG① 感想・反省文だけになる
私の確認不足でした。申し訳ありませんでした。
これだけでは、何が起きたのかも原因も分かりません。
反省を書くことより、
- 何が起きたか
- どんな状況だったか
- なぜ起きた可能性があるか
- 何を変えるか
を書くことを優先しましょう。
NG② 「注意する」で終わる
今後は転倒に十分注意する。
これでは具体的な対策になりません。
「いつ」「誰が」「何をするか」まで考えます。
NG③ 職員個人を責める
B職員の注意不足が原因だった。
一人の責任として終わらせると、本当の原因を見逃す可能性があります。
例えば、
- ダブルチェックの手順
- 業務量
- 人員配置
- 情報共有方法
- 薬の置き場所
など、仕組みに原因がないかも確認します。
NG④ 曖昧な言葉を使う
いつものように歩いていた。
たぶんトイレへ行こうとしていた。
少しふらついた。
「いつもの」「少し」「たぶん」などは、人によって受け取り方が変わります。
可能な範囲で具体化しましょう。
NG⑤ 施設内だけで通じる略語を多用する
報告書は、後から別の職員や管理者が確認する場合があります。
誰が読んでも意味が分かる表現を意識しましょう。
「原因」の欄には何を書く？4方向から考えると簡単
ヒヤリハット報告書で最も手が止まりやすいのが「原因」です。
原因が分からないときは、
利用者
職員・介助方法
環境
福祉用具・設備
の4方向から考えてみましょう。
厚生労働省の最新ガイドラインでも、本人・職員・環境など複数の要因から原因を分析できる報告様式が有効とされています。
1．利用者本人の状態
例えば、
- 歩行能力の変化
- 筋力低下
- 疲労
- 体調変化
- 視力・聴力
- 認知機能の変化
- 排泄欲求
- 睡眠状態
- 食事・水分摂取状況
などです。
ただし、
認知症だから転倒した
と単純化するのはおすすめできません。
例えば、
普段は職員へ声を掛けてから立ち上がるが、当日はトイレへ急いでおり、自ら立ち上がった。
など、具体的な状況まで落とし込みます。
2．職員・介助方法
- 声掛けのタイミング
- 見守り位置
- 介助方法
- 情報共有
- ダブルチェック
- 人員配置
- 業務手順
などを確認します。
3．環境
- 床が濡れていなかったか
- 段差がなかったか
- 照明が暗くなかったか
- 動線上に物がなかったか
- 家具の配置は適切だったか
などです。
4．福祉用具・設備
- 車椅子
- 歩行器
- ベッド
- 手すり
- ブレーキ
- フットレスト
- センサー
などの状態・選定・使用方法も確認します。
原因は一つとは限りません。
「本人の状態＋環境＋職員体制」のように、複数の要因が重なってヒヤリハットが起きることもあります。
「再発防止策」の書き方｜「気をつける」では不十分
再発防止策では、
誰が
いつ
何をするのか
まで具体化することがポイントです。
NG例
今後は転倒しないよう十分注意する。
これでは、具体的に何を変えるのか分かりません。
OK例
A様が自ら立ち上がることの多い15〜16時は、職員間で行動パターンを共有し、歩行開始前に声掛けできる位置で見守る。
これなら、現場で実行できます。
対策は「利用者を動かさない」だけにしない
転倒リスクがあるからといって、
一人で歩かせない。
立ち上がらないようにする。
だけで終わらせるのは適切ではありません。
介護では、安全だけでなく、本人の尊厳、自立支援、自己決定も重要です。
そのため、
- ケア方法
- 環境
- 福祉用具
- 職員体制
- 本人の生活パターン
- 声掛け方法
などを含めて検討しましょう。
【事例別】介護現場のヒヤリハット例文
ここからは、介護現場で起こりやすい場面別に例文を紹介します。
施設ごとに報告書の様式は異なるため、そのままコピーするのではなく、実際に起きた事実に合わせて変更してください。
転倒・転落のヒヤリハット例文
ベッドから立ち上がったケース
状況
2時頃、巡視時にA様がベッド脇に立っているところを発見した。身体が左右にふらついていたため、職員が支えてベッドへ誘導した。転倒はなかった。本人から「トイレに行きたかった」と話があった。
考えられる原因
夜間にトイレへ行くことがあるという情報は共有されていたが、排泄時間に合わせた訪室ができていなかった。
再発防止策
夜間の排泄状況を再確認し、排泄の多い時間帯を中心に訪室時間を調整する。必要に応じて居室環境や福祉用具についても多職種で検討する。
車椅子から立ち上がったケース
状況
14時50分頃、食堂でA様が車椅子から立ち上がろうとしているところを発見した。立位直後に前方へふらついたため職員が支え、転倒はなかった。
原因
トイレへ移動しようとしていたが、本人が職員へ声を掛ける前に立ち上がった。職員から見えにくい座席位置だったことも要因として考えられる。
再発防止策
排泄パターンに合わせて声掛けを行い、座席についても職員から確認しやすい位置を検討する。
移乗介助のヒヤリハット例文
状況
ベッドから車椅子への移乗介助時、利用者が十分に立位を取る前に身体が後方へ傾いた。職員が支えたため転倒・転落はなかった。
原因
車椅子の位置とベッドの高さの調整が不十分な状態で移乗を開始していた。
再発防止策
移乗前に車椅子の位置、ブレーキ、フットレスト、ベッドの高さを確認してから介助を開始する。利用者の状態に応じて複数職員での介助や福祉用具の活用も検討する。
厚生労働省「職場のあんぜんサイト」でも、介護の移乗時に不自然な姿勢で介助したことによるヒヤリハット事例が掲載されています。
利用者だけでなく、介護職員自身の腰痛やけがを防ぐ視点も必要です。
誤薬・与薬漏れのヒヤリハット例文
別利用者の薬を渡しかけたケース
状況
朝食後の服薬介助時、A様へB様の薬包を渡そうとした。服薬直前の氏名確認で誤りに気づいたため、A様は服用していない。
原因
A様とB様の薬包を同じトレー上に準備しており、配薬時の確認手順が十分に行われていなかった。
再発防止策
一人分ずつ配薬準備を行い、服薬直前に利用者氏名と薬包の氏名を照合する。施設の与薬マニュアルに沿った確認手順を改めて職員間で共有する。
薬を渡し忘れそうになったケース
状況
昼食後、服薬チェック表を確認した際、A様への昼薬が未実施であることに気づいた。看護職へ報告し、指示に従って対応した。
原因
食事介助と他利用者への対応が重なり、服薬済み確認が後回しになっていた。
再発防止策
服薬実施後すぐに記録を行う手順を徹底し、業務が重なった場合の応援体制について検討する。
実際に誤った薬を服用した場合は、単なるヒヤリハットではなく事故等として扱われる可能性があります。施設の事故対応手順に沿って速やかに報告・対応してください。
食事・誤嚥・窒息のヒヤリハット例文
状況
昼食中、A様が一度に多量の食事を口へ入れ、強くむせ込んだ。職員が食事を中止して状態を確認したところ、その後呼吸は落ち着いた。
原因
本人の食事ペースが普段より速くなっていたが、職員が他利用者の介助中で十分に確認できていなかった。
再発防止策
食事ペースや一口量を改めて確認し、必要に応じて食事形態、姿勢、介助方法について看護職・管理栄養士等とも相談する。
食事中のむせ込みにはさまざまな背景があります。
一つのヒヤリハットだけで原因を断定せず、必要に応じて専門職へ共有してください。
入浴介助のヒヤリハット例文
状況
浴室内でA様が椅子から立ち上がった際、足元が滑り身体が右側へ傾いた。職員が身体を支えたため転倒はなかった。
原因
床面が濡れており、立位前の足元確認が不十分だった。
再発防止策
立ち上がり前に床面と足元を確認し、必要に応じて滑り止め用品や介助方法を見直す。
トイレ介助のヒヤリハット例文
状況
トイレ内でA様が便座から立ち上がろうとした際、ズボンを上げる前に身体がふらついた。職員が身体を支えたため転倒はなかった。
原因
本人が介助を待たずに立ち上がったことに加え、職員が一時的に身体から手を離していた。
再発防止策
立位から衣類操作までの介助方法を再確認し、本人にも立ち上がる前に声を掛けてもらうよう分かりやすく説明する。
外出・送迎のヒヤリハット例文
状況
送迎車からA様が降車する際、足を地面についた直後に身体が前方へ傾いた。職員が支えたため転倒はなかった。
原因
車両と路面に段差があり、本人の足元確認と介助位置が十分ではなかった。
再発防止策
降車場所の段差や路面状態を確認し、利用者の身体状況に合わせた介助位置を取る。必要に応じてステップ等を使用する。
離設につながるヒヤリハット例文
状況
16時10分頃、A様が玄関付近で靴を履き、外へ出ようとしているところを職員が発見した。声掛けを行い、本人と一緒にフロアへ戻った。
原因
夕方になると「家へ帰る」と話すことが増えていたが、その時間帯の行動について職員間で十分共有できていなかった。
再発防止策
夕方の行動パターンを職員間で共有し、本人が落ち着いて過ごせる活動や声掛け方法について検討する。
本人を責めたり行動を一律に制限したりするのではなく、その行動の背景も含めてケア方法を検討することが重要です。
皮膚剥離・内出血のヒヤリハット例文
状況
更衣介助時、A様の右前腕がベッド柵へ接触しそうになったため、職員が手を添えて接触を防いだ。皮膚損傷はなかった。
原因
ベッド柵と本人の腕の距離が近い状態で更衣介助を行っていた。
再発防止策
更衣前にベッド周辺の位置関係を確認し、皮膚が接触しないスペースを確保して介助する。
ヒヤリハット報告書と事故報告書は何が違う？
ヒヤリハット報告書と事故報告書は、目的も扱いも異なります。
ヒヤリハット報告書
ヒヤリハット報告書は主に、
- 危険な出来事の共有
- 原因分析
- ケア改善
- 事故の未然防止
のため、事業所内で活用します。
事故報告書
実際に介護サービス提供中の事故が発生した場合は、施設内部の事故報告に加え、事故の内容に応じて市町村や家族等への連絡・報告が必要になります。
厚生労働省は2024年11月29日に「介護保険施設等における事故の報告様式等について」を通知し、電子的な報告・受付を想定した事故報告様式を示しました。
これに伴い、2021年3月19日の旧通知は廃止されています。
事故報告の対象は自治体ルールも確認する
すべての事故について全国一律にまったく同じ運用になるとは限りません。
事故が発生した場合は、
- 自治体の事故報告基準
- 法人・施設の事故対応マニュアル
- サービス種別ごとの基準
を確認してください。
報告した後が重要｜ヒヤリハットを事故防止につなげる方法
ヒヤリハットは、紙を書いてファイルへ入れた時点で終わりではありません。
事故防止へ活用して初めて意味があります。
① ヒヤリハットを記録する
まず事実を正確に残します。
↓
② 職員間で共有する
申し送りや会議などで共有します。
↓
③ 原因を分析する
利用者・職員・環境・設備など複数の方向から考えます。
↓
④ 対策を決める
現場で実施できる具体策を考えます。
↓
⑤ 対策を実行する
実際のケアへ反映します。
↓
⑥ 効果を確認する
同じヒヤリハットが続いていないか確認します。
↓
⑦ 必要なら対策を見直す
効果が不十分なら別の方法を検討します。
つまり、
ヒヤリハット発生
↓
記録
↓
共有
↓
原因分析
↓
対策
↓
実行
↓
振り返り
という循環です。
厚生労働省の最新ガイドラインでも、ヒヤリハットを活用しながらPDCAサイクルを回し、継続的にリスクマネジメントを改善することが重要とされています。
ヒヤリハットを書きやすい職場にするために
ヒヤリハットが集まらない職場では、
「報告すると怒られる」
「また始末書を書かされる」
「面倒だから黙っておこう」
という空気ができていることがあります。
これでは重要な危険情報が組織に蓄積されません。
厚生労働省の最新ガイドラインでは、ヒヤリハット・事故報告の目的は職員の責任追及ではなく、利用者に対するケアの改善であることが明記されています。
報告した職員を責める文化にしない
報告が多い職員＝事故が多い職員、とは限りません。
小さな危険にも気づいて報告できている可能性があります。
重要なのは「誰がやったか」だけを見るのではなく、
なぜ起きたのか
同じ状況が他でも起きないか
を考えることです。
書式を簡単にする
報告書作成に毎回30分かかるような書式では、小さなヒヤリハットほど報告されにくくなります。
5W1Hやチェック項目などを活用し、短時間で記録できる形を検討しましょう。
小さなヒヤリハットも共有する
「転倒しなかったからいい」
「薬を飲む前に気づいたからいい」
ではなく、事故になる前の情報だからこそ価値があります。
報告後にフィードバックする
報告したのに何も変わらない状態が続くと、職員は報告する意味を感じにくくなります。
「この報告を受けて座席配置を変更しました」
「与薬手順を変更しました」
など、改善されたことを共有することも重要です。
ヒヤリハット報告書を早く書く5つのコツ
その場でキーワードだけメモする
時間が経つほど記憶は曖昧になります。
発生直後に、
「15:00・食堂・A様・立ち上がり・ふらつき」
程度でもメモしておきましょう。
文章より先に5W1Hを書く
最初から作文する必要はありません。
空欄を埋めていく感覚で書く方が早く整理できます。
時系列に並べる
「最初に何が起き、その次に何が起きたか」
を順番にするだけでも文章になります。
テンプレートを使う
毎回ゼロから考える必要はありません。
項目を固定しておけば記録時間を短縮できます。
原因と再発防止策を分ける
「原因」と「対策」を一緒に考えると混乱しやすいため、まず原因を整理してから対策を考えましょう。
そのまま使えるヒヤリハット報告書テンプレート
最低限、次の項目を用意しておくと整理しやすくなります。
| 項目 | 記入内容 |
| 発生日時 | 年月日・時間 |
| 発生場所 | 居室・食堂・浴室など |
| 対象利用者 | 利用者情報 |
| 発見者・対応者 | 職員 |
| 発生状況 | 何が起きたか |
| その場での対応 | 状態確認・報告等 |
| 利用者の状態 | 身体・認知・体調等 |
| 考えられる原因 | 本人・職員・環境・設備等 |
| 再発防止策 | 次回から変更すること |
| 情報共有・見直し | 誰へ共有し、いつ再評価するか |
書く順番は「事実→対応→原因→対策」
迷ったら、この4つだけ覚えてください。
事実
↓
対応
↓
原因
↓
再発防止策
これだけでも、ヒヤリハット報告書としてかなり整理しやすくなります。
ヒヤリハット報告書についてよくある質問
ヒヤリハットはどこまで書けばいい？
最低限、いつ・どこで・誰に・何が起きたのか、その場でどう対応したのかは記録しましょう。
さらに原因と再発防止策まで整理できると、事故予防へ活用しやすくなります。
けががなくても報告するべき？
施設の報告基準に該当するヒヤリハットであれば、けががなくても報告します。
「事故にならなかったから書かない」のではなく、事故になる前の危険情報として活用することが重要です。
自分のミスではない場合も書く？
書きます。
ヒヤリハット報告は個人の反省文ではなく、組織として危険を共有するためのものです。
原因が分からない場合はどう書く？
無理に原因を断定する必要はありません。
「考えられる要因」として、本人・職員・環境・設備の4方向から整理してみましょう。
分からないことは「不明」としたうえで、多職種や会議で検討する方法もあります。
再発防止策が思いつかない場合は？
「誰が・いつ・何を変えるか」を考えてみましょう。
本人の行動だけを変えようとせず、環境、ケア方法、福祉用具、職員配置など複数方向から検討することが重要です。
「見守りを徹底する」ではダメですか？
具体性が不足しています。
例えば、
15〜16時はA様が立ち上がることが多いため、職員から確認しやすい席へ変更し、14時30分頃にトイレの声掛けを行う。
とすれば実行しやすくなります。
利用者本人の行動を原因として書いていい？
本人の状態・行動も原因分析の一要素として記録できます。
ただし、「認知症だから」「本人が勝手に動いたから」と本人だけの責任にせず、環境や職員体制など他の要因も検討しましょう。
夜勤中のヒヤリハットはどう書く？
基本的な書き方は日中と同じです。
発生時刻、巡視状況、人員体制、照明、排泄パターン、睡眠状況など、夜間特有の要因も整理すると原因分析に役立ちます。
ヒヤリハットと事故の境界は？
一般的には、事故や被害に至る前に回避できた出来事がヒヤリハットとして扱われます。
ただし施設・自治体によって報告区分が定められていることがあるため、事業所の基準を確認してください。
ヒヤリハット報告書は行政へ提出しますか？
通常、施設内で収集・分析するヒヤリハット報告と、行政等へ行う事故報告は別のものです。
実際に事故が発生した場合は、その内容と自治体の基準に応じて行政への報告が必要になることがあります。
報告書には利用者の実名を書きますか？
施設内書式での利用者情報の記載方法は、法人・施設のルールに従ってください。
外部研修資料や事例共有資料へ転用する場合は、個人が特定されないよう十分な配慮が必要です。
まとめ｜ヒヤリハットは「文章力」より「正確な事実と次の対策」が大切
ヒヤリハット報告書で重要なのは、文章が上手いことではありません。
大切なのは、
何が起きたのかを正確に残し、次の事故を防ぐこと
です。
書き方に迷ったら、
①事実
↓
②その場での対応
↓
③考えられる原因
↓
④再発防止策
の順番で整理してみてください。
さらに5W1Hを使えば、
「いつ」
「どこで」
「誰が」
「何を」
「なぜ」
「どうなった」
を抜け漏れなく整理しやすくなります。
ヒヤリハットは、職員を責めるための記録ではありません。
一件一件の小さな気づきを職場全体で共有し、ケア方法や環境、業務手順を改善するための材料です。
報告書を書いて終わりにするのではなく、
記録
↓
共有
↓
分析
↓
対策
↓
実行
↓
振り返り
までつなげることで、利用者の安全とケアの質向上に役立てていきましょう。
参考文献・参考資料
- 厚生労働省「介護現場におけるリスクマネジメントについて」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/boushi/kaigo_jiko.html - 厚生労働省「介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン」
https://www.mhlw.go.jp/content/001591418.pdf - 厚生労働省「介護保険施設等における事故の報告様式等について」（令和6年11月29日）
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001435888.pdf - 厚生労働省「介護現場におけるリスクマネジメントに関する老人保健健康増進等事業及び関連する調査研究事業」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/boushi/kaigo_jiko_rokenjigyo.html - 厚生労働省「職場のあんぜんサイト ヒヤリ・ハット事例」
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/hiyari/12.html - 厚生労働省「2名の介護職員で被介助者を車いすへ移乗しようとした際、一方の介護職員が腰を痛めた」
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/hiyari/hiy_0327.html
